O presente resumo foi realizado a partir da compilação e transcrição literal de trechos do livro Psicologia da Diabetes, de Izabel Lopes da Silva, (Editora LDA), outubro de 2010. Disponível integralmente em file:///C:/Users/User/Downloads/113_c%20(4).pdf

“Neste livro propomo-nos abordar as variáveis psicológicas associadas à qualidade de vida das pessoas com diabetes, refletindo sobre a forma como aquelas se relacionam com a doença e com o seu tratamento, destacando particularmente a sua importância na gestão dos auto-cuidados e no desenvolvimento de complicações crônicas.

Num primeiro momento, apresenta-se um análise sobre os aspectos psicossociais que têm revelado ser importantes na gestão da diabetes, designadamente adesão ao tratamento, apoio social, stress, estratégias para lidar com a doença e humor negativo.

Num segundo momento, apresenta-se uma reflexão sobre possíveis linhas de intervenção psicológica que se poderão revelar úteis com a população com diabetes, designadamente a psicoterapia de apoio, a entrevista motivacional e prevenção de recaída, e a intervenção psicológica com profissionais de saúde que trabalham nesta área.

(…)é exigido à pessoa com diabetes que se envolva totalmente no seu tratamento e se assuma como um agente ativo na gestão da sua doença. O equilíbrio entre alimentação, medicação e atividade física, necessário ao tratamento da diabetes, afeta toda a vida diária, implicando, muitas vezes, profundas alterações no estilo de vida. O tratamento de diabetes é extremamente exigente, complexo e implica grande reponsabilidade por parte do doente, durante toda a sua vida a partir do momento do diagnóstico.

A Declaração de St. Vincent, manifesto aceite pela Europa, que apela a um esforço no sentido de diminuir a existência de complicações crônicas da diabetes e de melhorar a qualidade de vida e bem-estar destes doentes, data já de 1990. Todavia, se a nível da Medicina se têm multiplicado os esforços para cumprir os objetivos traçados nesta Declaração, a nível da Psicologia o mesmo não parece acontecer, permanecendo uma área pobremente explorada.

Reações ao diagnóstico da diabetes:

O impacto da diabetes e a adaptação à doença tem início com o diagnóstico. Após o diagnóstico de diabetes melitus, é frequente ocorrer crises pessoais. Num primeiro momento, muitos doentes experimentam sintomas de depressão e de ansiedade, angústia, isolamento social, raiva, apreensão, irritabilidade, frustração e pessimismo em relação ao futuro. (…)Contudo, após o primeiro ano, a maioria destes doentes se recupera deste impacto inicial.

A negação da doença é uma resposta comum ao confronto com o diagnóstico da diabetes, especialmente na diabetes tipo 2. Se esta estratégia de lidar com a situação (estratégia de coping), inicialmente, pode contribuir para integrar esta nova realidade progressivamente, mantendo o equilíbrio emocional, também poderá interferir significativamente com a adesão ao tratamento, tornando-a impossível. (…)Não raramente ocorre, também, a reação oposta, de catastrofização da situação ou de ênfase dos piores aspectos da doença.

Ao longo de progressão da doença, parecem predominar reações de medo relacionado com as compilações a curto prazo, nomeadamente crises hipoglicêmicas e hiperglicêmicas.

O aparecimento da diabetes num membro da família não só constitui uma importante e crônica fonte de stress para o doente, como também o pode ser para toda a sua estrutura familiar. Imediatamente após o diagnóstico, os membros da família necessitam de começar a adquirir nova informação e competências básicas para a gestão da doença, que, muitas vezes, implica mudanças pouco desejadas nas rotinas familiares e no estilo de vida da família. A carga econômica, a ansiedade em relação ao desenvolvimento de complicações, à redução da esperança de vida e às crises médicas (como, por exemplo, as crises de hipoglicemia e hiperglicemia) são também fontes de stress que poderão afetar toda a família.

Grant (2001) analisou a literatura sobre o efeito da diabetes na vida doméstica e nas relações familiares, tendo verificado a existência de níveis elevados de stress no sistema familiar. Esse efeito parece ser ainda mais forte na relação conjugal ou entre companheiros, sobretudo se o indivíduo com diabetes for portador de complicações crônicas.

À medida que a doença vai chegando ao final da sua progressão e as complicações crônicas vão progredindo podem desenvolver-se sentimentos de impotência, desespero e desânimo. (Casalenuovo, 2002)

Nos últimos 20 anos, tem-se assistido a um aumento do interesse em relação à qualidade de vida e aos aspectos psicossociais das pessoas com diabetes. Porém, as investigações têm conduzido a resultados inconclusivos, não consensuais e, mesmo, antagônicas.

Fatores associados à adesão ao tratamento na diabetes:

A investigação tem procurado identificar, por um lado, variáveis relacionadas com o indivíduo e, por outro, variáveis relacionadas com a doença e com o tratamento que possam ser relevantes para a adesão aos autocuidados da diabetes.

(…) verificou-se que, de acordo com a idade, diferentes são as formas de não adesão. Por exemplo, entre os mais jovens é mais frequente, ao efetuar o registro da automonitorização, a alteração intencional dos valores de glicemia para valores mais aceitáveis, enquanto que, nos mais idosos, é mais frequente a omissão destes valores.

A investigação tem demonstrado que os adolescentes com diabetes 1 tipicamente aderem menos ao tratamento do que as crianças menores, nomeadamente em relação à regularidade das injeções de insulinas, exercício físico, cuidados alimentares e automonitorização da glicemia capilar (Hirschberg, 2001)

Uma das variáveis psicológicas que tem sido alvo de estudo no domínio da adesão ao tratamento é o humor negativo. A literatura sugere que, nas crianças e nos adultos, a presença de perturbações psicológicas, como depressão e ansiedade, está associada a uma má gestão da diabetes, apesar de nem todos os estudos replicarem essa relação (Kovacs & Feinberg, 1982; Nagasawa, Smith, Barnes, & Fincham, 1990)

(…)Também Ryan (1997) considera que os estados emocionais podem influenciar o controle metabólico diretamente, interferindo via sistema nervoso autônomo, ou indiretamente, interferindo com a capacidade da pessoa gerir as sua doença.

Os traços de personalidade também têm sido associados à adesão ao tratamento da diabetes. A investigação tem sugerido que as características da personalidade predizem o controle metabólico em adultos. (…)os indivíduos com forte necessidade de realização e níveis elevados de resposta às exigências sociais têm maior probabilidade de apresentar bom controle metabólico. Em contraste, o controle tende a ser pior em personalidades dependentes, caracterizadas pela dificuldade em manter relações interpessoais, com pobre controle do impulso e comportamentos que tendem para a autodestruição.

Um dos estudos realizados neste domínio permitiu constatar que os indivíduos com temperamentos alienados, oportunistas e explosivos apresentavam um pior controle glicêmico (…) e um outro demonstrou que os indivíduos pefeccionistas, que concebem a adesão em termos de tudo ou nada, quando  não conseguem atingir um bom controle glicêmico, sentem que fracassaram, o que gera emoções negativas, como tristeza, frustração e raiva, que diminuem a motivação(Basco, 1998. Basco (1998) conclui, a partir do seu estudo, que é importante ajudar os doentes com diabetes a conceberem o tratamento como um ‘continuum’ e não em termos de tudo ou nada/ sucesso ou insucesso e ajuda-los a compreender que existem várias opções entre o cumprir tudo e o não cumprir nada, bem como que o tratamento de diabetes não deve ser percebido em termos de resultado, mas como um processo, em que o doente deve procurar fazer o melhor possível.

As competências de ‘coping’ dos doentes, quer em termos de resolução de problemas específicos da diabetes, quer de capacidade para lida com o stress da vida, podem influenciar os autocuidados e o resultado do tratamento (…)Por exemplo, Sherbourne et al. (1992) constataram que os doentes mais jovens e que usam estratégias de ‘coping’ de evitamento tendem a seguir menos as recomendações específicas dos médicos em relação ao tratamento da diabetes.

Também o ‘locus’ de controle tem sido analisado enquanto variável psicológica suscetível de influenciar a adesão. Ryan (1997) verificou que os doentes com diabetes com um ‘locus’ de controle interno, isto é, que crêem que são responsáveis pela sua saúde, tendem a apresentar uma melhor adesão ao tratamento e um melhor controle metabólico do que os doentes com um ‘locus’ de controle externo, que crêem estar à mercê do destino ou de qualquer outra força exterior.

(…) As crenças de saúde, a percepção as suscetibilidade, percepção de controle, auto-eficácia e a expectativa de resultados (benefícios/barreiras) têm demonstrado estar correlacionados  com a adoção e manutenção de comportamentos específicos de adesão aos autocuidados em adultos com diabetes e os procedimentos utilizados para a mudança destas variáveis têm demonstrado ser úteis para aumentar a adesão ao tratamento.

A representação cognitiva que o  doente tem dos sintomas, causas da diabetes, duração e consequências da doença, do seu tratamento e da possibilidade de controle parece ser fundamental para a compreensão do processo de adesão aos cuidados da diabetes.

A forma como o doente percebe e interpreta os eus sintomas é determinante para a adesão. Não raro parece ser o receio que os doentes têm de sofrer de episódios de hipoglicemia (que podem ser considerados embaraçosos, provocar acidentes e, inclusive, coma), receio esse que, geralmente, resulta em ansiedade em relação à diminuição da glicemia e num esforço deliberado para a manter acima dos valores desejáveis (Hampson, 1998)

Por outro lado, os doentes que durante um longo período de tempo sofreram de hiperglicemia podem sentir-se pior quando  o valor  de glicemia se aproxima rapidamente do valor considerado desejável para os profissionais de saúde, o que poderá funcionar como um reforço da tendência do doente para manter o nível de glicemia elevado (Hampson, 1998)

Frequentemente o aparecimento da diabetes é associado pelos doentes a sentimentos de autoculpabilização, que se refletem na adesão ao tratamento.

Também as crenças relacionadas a duração ou curso da doença demonstram ser preditores importantes da adesão ao tratamento na diabetes, destacando-se dois tipos de percepção:

– por um lado, a percepção da doença como um problema agudo, que está associada ao abandono do tratamento;

– e, por outro, as interpretações fatalistas da diabetes. Quando a doença é atribuída ao destino, percebida como não controlável e com uma evolução definida ‘a priori’, o tratamento é mais facilmente negligenciado. Em geral, uma mais forte percepção de controle sobre a diabetes parece estar associada à presença de um melhor controle glicêmico, o que desconhece será causa ou/e consequência deste.

Skinner, Hampson e Fife-Schaw (2002) desenvolveram um estudo com o objetivo de analisar a relação entre personalidade, crenças pessoais e os autocuidados em indivíduos com diabetes tipo 1, tendo concluído que os efeitos da personalidade nos autocuidados são mediados pelas crenças do doente, nomeadamente pelas expectativas de resultados e pela percepção de suscetibilidade ao desenvolvimento de complicações crônicas.

O autoconceito e a auto-estima também tem sido relacionados com a adesão, nomeadamente com a adesão à automonitorização da glicemia (Wagner et al., 1998)

A investigação demonstrou que jovens diabéticas com perturbação do comportamento alimentar omitem, frequentemente, injeções de insulina, com o objetivo de produzirem hiperglicemia e diminuição de peso, sendo essa omissão intencional de injeções de insulina considerada, nesses casos, como equivalente a um comportamento compensatório. Estas jovens apresentam uma menor adesão ao tratamento, pior controle metabólico e mais complicações secundárias à diabetes do que as outras jovens com diabetes (…)

Também fobia ou medo a injeções ou picadas se tem revelado um fenômeno que poderá prejudicar a adesão ao tratamento insulínico e à automonitorização da glicemia capilar, aumentar o ‘distress’ associado à diabetes, diminuir a qualidade de vida e aumentar a comorbidade psicológica (…)

(…) Quando a comunicação familiar é praticamente inexistente,é provável que o apoio não seja esperado, sendo percebido como criticismo, gerando ressentimento e conduzindo direta e indiretamente à não adesão, depressão, ansiedade e stress (Warren & Hixenbaugh, 1998)

(…)Algus estudos têm sugerido que o conflito e disfunção familiar predizem uma pior adesão ao tratamento, enquanto níveis elevados de apoio social, coesão e organizqção estão associados a uma melhor adesão aos autocuidados e melhor controle metabólico (…)

(…) O controle rígido promove (…) o desenvolvimento de conflitos com a autoridade, aumentando a negação da doença, aspectos que refletem na não adesão ao tratamento. Por outro lado, o desenvolvimento de uma doença com forte carga genética tem um grande impacto na família, formas de controle mais rígidas em resposta à ameaça da sua desintegração. Este estudo sugere que um ambiente de controle mais flexível está associado a um maior adesão ao tratamento e à percepção de um maior apoio social(…)

Humor negativo e diabetes

A definição exata do que é ansiedade e a depressão constitui uma tarefa difícil, dada a diversidade de definições que se encontra na literatura e que resulta, em grande medida, dos múltiplos aspectos subjacentes a estes conceitos.

(…)Duas referências amplamente citadas, quando nos debruçamos sobre a ansiedade e a depressão, são encontradas na literatura psiquiátrica:

– as das Perturbações Mentais (American Psychiatric Association, 1996) e pelo CID-10 Tenth Reision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (World Health Organization, 1993).

Estes dois sistemas de classificação conceituam a ansiedade e a depressão em termos de perturbações psiquiátricas, que se revelem através de uma combinação de manifestações físicas e mentais.

Winokur (1981) define depressão como um estado clínico do corpo e da mente caracterizado por uma mudança no humor no sentido da pessoa de sentir infeliz, preocupada, desanimada, desinteressada, melancólica, irritável, incapaz de sentir emoções, receosa, desalentada, sem esperança ou ‘no fundo do poço’. Para além disso, considera que a pessoa quando está deprimida pode apresentar outros sintomas, como perda do apetite ou de peso; dificuldade em dormir; cansaço ou fadiga fáceis; agitação ou lentificação do pensamento e/ou motora; perda de interesse nas atividades usuais; diminuição do desejo sexual; sentimentos de autocondenação, dificuldade em pensar ou em concentrar-se; pensamentos acerca da morte ou ideação suicida; tentativas de suicídio; não sentir prazer no convívio com as outras pessoas. Muitas vezes, as pessoas deprimidas queixam-se de sintomas físicos vagos, como dores nas costas ou peito ou dor abdominal.

Por sua vez, a ansiedade pode ser definida como um estado ou condição emocional caracterizado por sensações subjetivas de tensão, apreensão e preocupação e por uma ativação ou estimulação do sistema nervoso autônomo (Sarason, 1986; Schwarzer, 1986). Saranson (1986) afirma que, em relação à ansiedade, é importante fazer um distinção entre a inquietação (que se refere ao lado cognitivo da ansiedade, à preocupação) e a emoção (avaliação que a pessoa faz da estimulação e tensão corporal).

Snaith (1994, 1995) considera que a ansiedade constitui um construto complexo, que pode ser descrito como uma sensação de medo ou insegurança, preocupação irrealista em relação a resultados adversos e evitamento de situações, comportamento desassossegado ou de inquietação, acompanhado por um conjunto de sintomas somáticos, entre os quais se podem encontrar a insônia e outros sintomas que resultam da tensão muscular, hiperventilação e hiperfuncionamento do sistema nervoso autônomo.

Alguns estudos sugerem que a elevada prevalência de ansiedade e de depressão não é só encontrada em adultos com diabetes, mas também nas crianças (Eiser, 1985) e adolescentes com esta doença (Fisher et al., 1982; Kovacs, Obrosky; Goldston, & Drash, 1997). No entanto, a maioria dos estudos transversais e longitudinais não encontraram evidência de graves problemas psicológicos ou comportamentais associados à doença em crianças e adolescentes com diabetes e sugerem que a maioria destes se adapta à doença com poucas consequências psicológicas (Ryan, 1997; White, Tata, & Burns, 1996)

A investigação tem demonstrado que, apesar da depressão ser mais frequente nos indivíduos com diabetes do que na população em geral, os seus valores não são superiores os apresentados pelas pessoas com outras doenças crônicas, como artrite e doença cardíaca.

Dificuldade no diagnóstico da depressão e da ansiedade na diabetes melitus

Apesar de existir consenso em relação aos resultados da investigação que sugerem a existência de uma prevalência mais elevada de depressão e ansiedade na população com diabetes, estas perturbações continuam a ser sub-dianosticadas, do ponto de vista clínico, neste grupo de doentes (kovacs et al., 1997; Lloyd, 2002)

A dificuldade no diagnóstico de perturbações de ansiedade e de depressão parece resultar da incapacidade de se distinguir quais os sintomas que se devem a estas perturbações e quais os que resultam do mau controle da diabetes (hiperglicemia e hipoglicemia), nomeadamente a fadiga, perda de peso, dificuldades de memória, perturbações do sono, disfunção sexual, letargia, irritabilidade, entre outros (Cassano & Fava, 2002; Cox et al., 1991; Gold & Herridge, 1988; Griffiths & Lustman, 1997; Jacobson, 1996).

(…)É importante estar atento à depressão em crianças e adolescentes com diabetes porque:

• A depressão está associada a um aumento do suicídio e da ideação suicida nesses grupos etários (e aqueles que tomam insulina têm ao seu dispor um método rápido e fácil de o cometer se o desejarem);
• A recorrência e o curso da depressão podem ser mais graves do que nos adultos, o episódio inicial demora mais tempo a resolver-se e há uma maior probabilidade de recorrência do que nos jovens sem diabetes;
• Pode estar associada por pior controle metabólico, o que poderá conduzir a complicações da doença e a piores resultados de saúde;
• Os jovens com diabetes que sofrem de depressão apresentam um maior risco de desenvolver outras perturbações, como perturbações do comportamento alimentar, perturbações da adaptação ou perturbações da ansiedade (Grey, Whittemore & Tamborlane, 2002). Também em relação à depressão nas crianças e adolescentes com diabetes é essencial o desenvolvimento de mais estudos, de forma a caracterizar a natureza da depressão e a sua relação temporal com a duração da diabetes.

Na literatura distinguem-se, essencialmente, duas áreas mais amplamente analisadas pela investigação sobre diabetes:

• A ansiedade e depressão associadas ao diagnóstico da diabetes:

         É previsível que os indivíduos com diabetes apresentem, pouco após o diagnóstico, sintomas de depressão, ansiedade, níveis elevados de ‘distress’ problemas comportamentais significativos, isolamento social, entre outras reações. De uma forma geral, os estudos longitudinais sugerem que essas perturbações tendem a diminuir ou a desaparecer ao fim do primeiro ano (Cox & Gonder-Frederick, 1992; Peyrot & Rubin, 1999; Ryan, 1997)

         Essa reação ao diagnóstico de diabetes é atribuída por numerosos investigadores à necessidade de adaptação ao tratamento e a um novo estilo de vida, que exige uma grande responsabilidade por parte do doente ou da sua família, mas também ao impacto de uma doença que diminui a esperança de vida e que, muito provavelmente, resultará em graves complicações agudas e crônicas (Fisher et al., 1982; Ryan, 1997).

         A adaptação ao diagnóstico de diabetes é interpretada por alguns autores como sendo análoga ao processo de luto e de perda.  A adaptação ao diagnóstico é, no fundo, uma adaptação à perda de um corpo saudável e da espontaneidade com que, até então, cada minuto do dia era vivido (Cox et al., 1991; Ryan, 1997). Cox et al. (1991) identificaram cinco estágios nessa reação, cuja sequência poderá diferir de doente para doente e que se poderão prolongar por períodos de tempo distintos: negação, raiva, negociação, depressão e acomodação.

• E a ansiedade e depressão associadas ao tratamento e ao desenvolvimento de complicações crônicas da diabetes:

         Após a fase inicial de adaptação ao diagnóstico, o indivíduo tem de aprender a gerir a doença e o tratamento no seu cotidiano.

         Poderia esperar-se que os doentes submetidos a tratamento insulínico intensivo (com múltiplas injeções diárias e com necessidade de autocontrole regular) apresentassem perturbações psicológicas mais frequentes. Todavia, tal não se verifica, parecendo, até mesmo, que esses doentes têm uma maior percepção de controle (Cox & Gonder-Frederick, 1991).

A maioria dos estudos realizados até hoje caracteriza-se por ser de natureza correlacional, pelo que não é possível, a partir deles, determinar a direção causal, nem os mecanismos que permitem explicar a associação entre depressão, ansiedade e complicações crônicas. A depressão e a ansiedade podem anteceder ou decorrer do aparecimento das complicações crônicas, dependendo do indivíduo e do curso da doença. Estas perturbações podem interferir com a capacidade do doente gerir a diabetes, resultando num mau controle metabólico e, consequentemente, a longo prazo, em complicações crônicas. (Ryan, 1997)

Sabe-se que, apesar do esforço para se manter um bom controle metabólico, é possível desenvolver complicações crônicas da diabetes, o que pode constituir um terreno fértil para o desenvolvimento do desânimo aprendido e raiva quando estas complicações surgem (Cox et al., 1991). Os valores elevados de depressão nos indivíduos que desenvolvem complicações crônicas poderão estar associados a sentimentos de culpa, a um exagerado sentido de responsabilidade e à incerteza em relação ao futuro. (Bernbaum, Albert & Duckro, 1988; Fisher et al., 1982)

(…)A compreensão mais aprofundada da relação entre depressão e ansiedade/complicações crônicas terá necessariamente de passar pelo desenvolvimento de estudos longitudinais, em que seja analisada essa relação do ponto de vista temporal.

Limitações da investigação sobre humor negativo e diabetes

Em síntese, a elevada prevalência da ansiedade e depressão na população com diabetes justifica o grande interesse que tem sido demonstrado nesta área pela investigação em Psicologia, manifestado, nomeadamente, através do desenvolvimento de estudos de caráter longitudinal. Todavia, a  investigação não se debruçou  aprofundadamente sobre a maioria das sequelas crônicas da diabetes e muito pouco se sabe sobre a forma como a ansiedade e depressão se relacionam especificamente com cada complicações ao longo da sua evolução.

A psicoterapia de apoio e reações ao diagnóstico e ao tratamento da diabetes

Após o diagnóstico da diabetes melitus é comum ocorrer, numa fase inicial, uma série de crises pessoais.  Estas crises podem refletir-se na manifestação de sintomas de depressão e de ansiedade, angústia, isolamento social, raiva, apreensão, irritabilidade, frustração e pessimismo em relação ao futuro. (Casalenuovo, 2002; Jacobson, 1996; Rubin & Peyrot, 1996; Surwit, Feinglos & Scovern, 1983). Também são frequentes reações de negação, de catastrofização da situação ou de ênfase dos piores aspectos da doença, reações que poderão interferir significativamente com a adesão ao tratamento, tornando-a difícil, senão mesmo impossível, e podendo colocar o doente em risco. (Frei Bernardo, 1998; Goldebeck, 1997; Rubin & Peyrot, 1996)

Uma das abordagens psicoterapêuticas que poderá revelar-se útil é a Psicoterapia de Apoio. Segundo Leal (1999, 2005), a Psicoterapia de Apoio revela ter meios para ajudar os doentes a adaptarem-se melhor às circunstâncias no contexto dos cuidados de saúde, revelando ser eficaz em contextos institucionais, com praticamente todas as populações e indivíduos, sendo indicada para todas as situações que não tenham indicação específica para uma dada terapia ou que, mesmo a posteriori tenham indicação para outro tipo de trabalho psicoterapêutico.

(…)A Psicoterapia de Apoio caracteriza-se por não decorrer diretamente de nenhuma escola terapêutica, usando técnicas de diferentes origens e sendo utilizada por terapeutas de diferentes escolas e formações, de acordo com as necessidades do cliente e o contexto específico onde trabalham (Leal, 1999, 2005).

Num momento inicial, é importante que a avaliação seja efetuada rapidamente, a intervenção seja intensiva e focada, relacionada com objetivos específicos do presente e implementada num estilo ativo e flexível. Segundo Leal (2005), a avaliação e segurança que facilite a expressão emocional, ao mesmo tempo que se avaliam os recursos afetados e os disponíveis.

A Psicoterapia de Apoioneste contexto terá como objetivos essenciais (Bloch, 1999; Leal, 1999, 2005):

1 – Restabelecer psicológico do indivíduo, promovendo uma melhor adaptação psicológica e social;

2 – Obter a máxima melhoria sintomática, reduzindo o desconforto subjetivo e o comportamento disfuncional;

3 – Melhorar sua adaptação ao meio;

4 – Reforçar os aspectos saudáveis do indivíduo, estimulando o uso de habilidades e capacidades suficientes para usar os recursos externos disponíveis e, consequentemente, a sua capacidade para lidar com as adversidades e os desafios da vida;

5 – Promover o maior grau de autonomia possível, tendo em conta as suas limitações;

6 – Promover o crescimento emocional, estimulando ativamente a superação das etapas evolutivas;

7 – Melhoria da capacidade de julgamento da realidade, tornando-o mais consciente da realidade da sua situação de vida e do que pode ou não ser atingido, nomeadamente das suas limitações e das do tratamento;

8 – Aumentar a auto-estima e a autoconfiança tanto quanto possível, reforçando as qualidades e as realizações atingidas;

9 – Prevenir a recaída da sua condiçãoclínica, procurando evitar a deteriorização ou e re-hospitalização;

10 – Transferir a fonte de apoio (pelo menos em parte) dos profissionais para os familiares e/ou amigos, desde que estes existam e estejam em posição de assumir o papel de prestadores de apoio.

A Psicoterapia de Apoio poderá ser de curta duração (meia dúzia de sessões, previamente marcadas e em dias contíguos), mas também poderá ter uma longa duração. (Leal, 1999).Em doenças crônicas exigentes e graves, poderá haver necessidade de manter apoio durante de longos períodos de tempo(podendo este acompanhamento durar toda a vida) com uma periodicidade semanal ou quinzenal (Leal, 2005). Nestes casos, a psicoterapia poderá constituir uma possibilidade de relativo conforto emocional e de um razoável desempenho social (Leal, 1999).

Mesmo que tenha sido finalizada uma Psicoterapia de Apoio, é fundamental que o cliente perceba que pode sempre regressar e que esse regresso não será necessariamente interpretado pelo terapeuta como frustração ou desilusão, nem como um trabalho inacabado (Leal, 2005). Este princípio assume ainda maior relevância quando nos debruçamos sobre doenças delonga duração, como a diabetes.

Segundo Leal (2005), sendo a Psicoterapia de Apoio uma intervenção talhada à medida das necessidades do cliente, respeita o sentimento de custo-benefício invocado por este.

Para uma Psicoterapia de Apoio eficaz, é fundamental o estabelecimento de uma relação terapêutica em que o psicólogo revele disponibilidade de tempo suficiente para que o cliente possa falar dos seus problemas o mais livremente possível. Frequentemente, a consulta de Psicologia constitui a primeira necessidade ou o primeiro contexto em que é criada uma relação de confiança e segurança, que permite ao doente sentir-se autêntico e para este e/ou outros próximos falarem sobre a forma como o diagnóstico de diabetes foi percebido e vivida por si, mesmo que esse diagnóstico tenha sido efetuado há já algum tempo (por vezes, há vários anos). Esta constitui, também, muitas vezes, a primeira oportunidade para expressarem sentimentos e pensamentos em relação ao tratamento aconselhado e à forma como tem sido integrado na(s) sua(s) vida(s).

Uma atitude atenta em relação ao relato do doente e/ou de seus familiares e de aceitação incondicional, sem expressão de qualquer tipo de juízo de valor, e cordialidade para responder às dúvidas e temores demonstrados pelo cliente, são essenciais para o estabelecimento de uma aliança terapêutica e a uma verdadeira compreensão do pedido do cliente, dos seus objetivos, expectativas e necessidades, mas também dos seus recursos internos e externos, isto é para a definição do problema do cliente, da sua natureza e estratégia a ser adotada para o remover ou modificar, e, consequentemente, para o estabelecimento do contrato terapêutico. (Leal, 2005)

Um aspecto importante na Psicoterapia de Apoio é o contexto social do cliente, passando a intervenção frequentemente pela mudança no ambiente. Para tal é essencial a avaliação cuidadosa de possíveis fatores de stress, com intenção de proceder à sua remoção, mas também de fatores que, se estimulados, poderão ser positivo para o doente (Bloch, 1999).

Esta intervenção no contexto social poderá ser realizada trabalhando-se diretamente com o doente ou indiretamente com outros significativos (Bloch, 1999).

Bloch (1999) atribui o fracasso da Terapia de Apoio com doentes crônicos, pelo menos nalguns casos, à negligência do terapeuta em relação às necessidades da família, considerando prejudicial o fato de se descuidar ou subestimar os efeitos positivos que o papel da família poderá ter no bem-estar do doente. Este autor defende que a incorporação bem sucedida da família requer que ela esteja totalmente informada e aconselhada, assim como instruída em relação ao que fazer e como fazê-lo. Bloch (1999) sublinha, ainda, que os próprios membros da família precisam, muitas vezes, de ajuda para si próprios, de forma a conseguirem cuidar dos seus parentes de forma eficaz, sem que esse processo seja percebido como uma sobrecarga, nem como fonte de frustração.

Segundo Leal (1999), as estratégias adotadas dependerão da personalidade do cliente, do seu pedido e do contexto institucional, prognóstico, circunstâncias sociais, recursos pessoais, entre outros fatores, podendo ser mais orientada para o alívio dos sintomas e retorno ao estado de equilíbrio anterior (como, por exemplo, o uso de técnicas de alívio de controle ativo, apoio, aconselhamento) ou estratégias mais agressivas e desencadeadoras de outras ansiedades e que têm como objetivo alcançar um equilíbrio mais estável que  o anterior.

Entrevista motivacional e modificação do comportamento em indivíduos com diabetes

Uma das maiores dificuldades com que as pessoas com diabetes, seus familiares e profissionais de saúde se confrontam é a falta de motivação dos doentes para aderirem ao complexo conjunto de autocuidados que lhe são propostos. É usual os doentes sentirem que a diabetes é extremamente intrusiva na sua vida e que, inclusive, a domina totalmente. É frequente sentirem raiva, frustração ou outros sentimentos negativos em relação ao tratamento, pensarem que a adesão ao tratamento não é importante e que as complicações aparecem só aos outros. Também é comum sentirem que não estão motivados, são incapazes ou não lhes apetece tratar da diabetes, desistirem em parte ou totalmente dos autocuidados, pensando o mínimo possível na doença ou desvalorizando-a, evitando todas as tarefas relacionadas com a diabetes que possam dar algum feedback sobre as consequências da pobre adesão aos autocuidados (Polonsky, 1999).

Este fenômeno é designado por Polonsky (1996, 1999) como ‘burnout’ dos doentes com diabetes, isto é, a experiência de se sentir consumido e de esgotamento físico e psicológico em relação à doença, que pode compreender o desenvolvimento de imagens negativas de si próprio, de atitudes desfavoráveis em relação à diabetes e de perda de interesse em relação ao tratamento. Este fenômeno caracteriza-se pelos doentes se sentirem confrontados com dificuldades crônicas, em relação às quais pouco ou nada podem fazer; pela presença de sentimentos de frustração crônica, fracasso e culpa; e pela percepção de desânimo e de desesperança (Polonsky, 1996,1999).

Segundo Peterson e Hughes (2002), não há nada mais frustrante para o doente e para o profissional de saúde do que insistir na implementação de programas educacionais de promoção da autogestão da diabetes quando os doentes não estão preparados para aceitar as mudanças no seu estilo de vida.

A motivação dos doentes com diabetes é, muitas vezes, percebida como um traço estático da personalidade deste, falta de força de vontade, estupidez, negação ou falta de autodisciplina, em relação aos quais pouco ou nada haverá a fazer, uma vez que não é possível proceder a um ‘transplante de motivação’ (Polonsky, 1999). Todavia, a motivação para a adesão aos autocuidados da diabetes também poderá ser potencializada através da intervenção psicológica.

Uma abordagem que poderá revelar-se eficaz na superação dessas dificuldades e barreiras à adesão ao tratamento da diabetes é a Entrevista Motivacional.

A Entrevista Motivacional é uma abordagem que pretende ajudar os clientes a construírem um compromisso e a alcançarem a decisão para mudar, baseando-se num conjunto de estratégias propostas por distintos modelos de intervenção psicológicas, designadamente a Psicoterapia Centrada no Cliente, a Terapia Cognitiva, a Teoria dos Sistemas e a Psicologia Social de Persuasão, e combinando as abordagens diretiva e não diretiva (Miller & Rollnick, 1991).

(…)Miller e Rollnick (1991) distinguem cinco estágios de mudança: a pré-contemplação, a contemplação, a preparação para a ação, a ação e a manutenção.

No estágio de pré-contemplação, o doente não se preocupa com o seu comportamento, nem revela qualquer intenção de modificar o seu comportamento num futuro mais ou menos próximo. Adota uma postura defensiva e evita todo o tipo de informação porque:

– não está motivado para fazer qualquer alteração do seu comportamento;

– sente-se desmoralizado relativamente às suas capacidades para lidar com a situação;

– pode não estar consciente dos riscos que corre. Muitas vezes, vem à consulta por pressão dos profissionais de saúde ou dos familiares, pois considera os ganhos de não aderir ao tratamento superiores aos de seguir os autocuidados propostos.

No estágio de contemplação, o doente preocupa-se com seu comportamento, estando consciente do problema, mas encontra-se numa postura ambivalente em relação à sua alteração. Tem sérias dúvidas acerca dos ganhos que pode obter com a mudança e não assume, ainda, um compromisso para mudar o comportamento, embora considere a possibilidade de mudar nos próximos seis meses.

No estágio de preparação para ação, o doente revela a intenção de mudar o seu comportamento, faz tentativas para mudar o seu comportamento a curto prazo e procura fazer pequenas alterações.

No estágio de ação, o indivíduo está ativamente motivado para mudar o seu comportamento, mantendo essas alterações, pelo menos seis meses. Revela já um compromisso e empenho ativo na mudança.

Finalmente, no estágio de manutenção, o indivíduo consolida as alterações do comportamento e mantém a longo prazo essas alterações, isto é, mantém essas alterações por mais de seis meses.

A Entrevista Motivacional assume como princípios essenciais a expressão de empatia; a expressão da discrepância entre o comportamento atual e futuro; evitar a confrontação com o doente; permitir que o doente verbalize as preocupações relacionadas com o seu comportamento (perceber o momento em que o doente está disponível para a mudança), deforma a diminuir a resistência, estimular e reforçar a auto-eficácia.

Outras questões que poderão ser úteis na intervenção com a população com diabetes são: de que forma a família e os amigos poderão ajudar; quais são os 3 primeiros passos que precisará dar para atingir esses objetivos? Com que frequência irá ter esses comportamentos e durante quanto tempo de cada vez? Como se manterá nesse novo caminho? Como vai recompensara si próprio por este comportamento? (Polonsky, 1996, 1999).

Segundo Polonsky (1999), são diversos os fatores que podem afetar a autoconfiança do indivíduo com diabetes e, consequentemente, a sua motivação para aderir aos autocuidados: experiências anteriores mal sucedidas; desvantagens percebidas pela mudança; falta de um plano concreto, etc. Assim, será importante a implementação de estratégias para desenvolvimento da sua autoconfiança. Entre estas, podem contar-se os registros (como, por exemplo, no livro de automonitorização da glicemia); as recompensas; o controle ambiental; ter um plano específico para a mudança (Polonsky, 1999).

Intervenção psicológica em grupo com indivíduos com diabetes

Parece ser consensualmente aceito que os grupos de apoio para indivíduos com doenças crônicas desempenham um importante papel não só porque os ajudam a lidar com as emoções negativas frequentemente associadas a essas doenças, mas também porque são fonte de apoio emocional para seus membros (Brannon et al., 1997)

No contexto dos cuidados de saúde, os grupos terapêuticos poderão ser vantajosos por servirem de catalizadores da identificação de necessidades práticas e de obtenção de ajuda para alguns doentes; permitirem criar um local de auto-expressão de sentimentos numa atmosfera de empatia e de confiança; oferecerem apoio social relativo à doença e às limitações que esta pode acarretar; ajudarem a ultrapassar algumas situações de isolamento social, frequente em pessoas com doenças crônicas; fomentarem a aprendizagem de novas formas de lidar com a doença através do contato com pessoas que têm problemas semelhantes e que ultrapassaram com sucesso essas dificuldades (Almeida & Oliveira, 2000).

Programa de promoção da adesão terapêutica em crianças e adolescentes com diabetes

Segundo Osório (1986), a terapia de escolha na adolescência é a terapia de grupo, por corresponder à natural inclinação dos adolescentes de procurar no grupo o continente para as suas ansiedades existenciais. Este autor considera que, pela tendência grupal manifestada pelos adolescentes, o grupo é a matriz dinâmica onde melhor podemos acompanhar as expressões dos seus conflitos e onde o adolescente pode alcançar a resolução destes. Os programas de intervenção em grupo destinados a crianças devem respeitar alguns cuidados na sua preparação.

– Segundo Guerra e Lima (2005), é importante que o tamanho seja mais reduzido (entre 4 a 6 elementos);

– a duração das sessões deve ser adequada à idade das crianças (podendo variar aproximadamente entre 15 a 30 minutos para as mais novas);

– devem valorizar-se as atividades que envolvam movimento (como, por exemplo, os jogos ou utilização de brinquedos); e, finalmente, as atividades devem ser mais estruturadas pelo líder.

Em relação ao componente de discussão e partilha, Leite (2005) sugere a utilização de estratégias para aceder às cognições que as crianças têm acerca da doença, nomeadamente o ‘brainstorming’ e a discussão em grupo. No que respeita ao componente educacional, este teve como objetivo ampliar o conhecimento acerca da doença e aumentar a percepção de auto-eficácia e de autocontrole. Para alcançar estes últimos objetivos, é sugerida a adoção de estratégias como informação geral, automonitorização, modelagem, sistema de economia de fichas e utilização de mnemônicas (Leite, 2005).

Relativamente às temáticas específicas a serem trabalhadas no grupo, destacam-se o conhecimento acerca da doença (etiologia, sinais e sintomas, tratamento, complicações agudas e crônicas), insulinoterapia, cuidados alimentares, exercício físico, automonitorização da glicemia capilar, crises hipoglicêmicas e hiperglicemias, resolução de problemas e crenças associadas à diabetes (Leite, 2005).

Intervenção psicológica com os profissionais de saúde que trabalham na área da diabetes

O fenômeno de ‘burnout’ não ocorre exclusivamente nos doentes com diabetes, mas também é frequente nos profissionais de saúde que trabalham neste contexto. A experiência de se sentir consumido e de esgotamento físico e psicológico em relação ao trabalho, o desenvolvimento de imagens negativas de si próprios, de atitudes desfavoráveis em relação ao trabalho e de perda de interesse em relação aos doentes não são pouco comuns nestes profissionais de saúde (Hanson, 1996).

Os profissionais também se vêem confrontados com dificuldades crônicas, em relação às quais sentem pouco ou nada poderem fazer, com sentimentos de frustração crônica, fracasso e culpa, assim como com a sensação de desânimo e de desesperança (Hanson, 1996).

Para que se criem condições para a adoção de uma nova perspectiva de intervenção nos cuidados de saúde na área da diabetes, poderá ser importante implementar intervenções que tenham como objetivo o desenvolvimento de uma sensibilidade e de competências entre os profissionais de saúde.

Em alternativa à intervenção segundo os moldes das doenças agudas, tem-se vindo a afirmar a abordagem do ‘empowerment’, que enfatiza a pessoa total e abraça o modelo biopsicossocial das doenças. Esta abordagem consiste em tornar as pessoas conscientes do seu próprio poder para alcançar os seus objetivos, mesmo quando enfrentam oposição (Hanna & Robinson, 1994). Todavia, não devemos esquecer que também pressupõe um processo de colaboração, cooperação e reciprocidade entre o doente e os profissionais de saúde.

A abordagem do ‘empowerment’ percebe a educação na diabetes como uma colaboração entre iguais designados para ajudarem os doentes a tomar decisões mais informadas sobre a sua própria autogestão da diabetes. Para que esta abordagem seja possível, é fundamental que os profissionais de saúde desenvolvam competências no sentido de explorar os aspectos emocionais da gestão da diabetes (Silva, 2003).

As emoções são, provavelmente, o maior promotor de mudanças, a maior barreira para a mudança e, frequentemente, a maior recompensa da mudança. Porém, a discussão dos aspectos emocionais é habitualmente a parte mais difícil de todo processo para o profissional de saúde. Podemos falar de um não ‘empowerment’ (‘disempowerment’) destes profissionais em relação à exploração dos aspectos emocionais da diabetes. A exploração destes aspectos na consulta poderia contribuir para (Silva, 2003):

– uma experiência mais positiva por parte do doente;

– uma experiência mais positiva por parte do profissional dessaúde;

– um maior foco na resolução ativa de problemas;

– uma maior probabilidade da consulta resultar em mudanças comportamentais mais significativas para o doente e mais duradouras;

– uma maior probabilidade de melhorar o bem-estar emocional e a qualidade de vida do doente;

– e uma diminuição do nível de frustração experimentado pelos profissionais de saúde.

Podem ser identificados na literatura diferentes programas de intervenção na diabetes. Todavia, a compreensão sobre os principais componentes que os integram, a sua adequação e eficácia é muito limitada, dificultando a generalização dos resultados a outros doentes.

Seria importante o desenvolvimento de projetos de investigação que contribuíssem para identificar os componentes dos programas de intervenção mais eficazes para doentes ou comunidades com características específicas, de forma a potencializar-se o investimento na intervenção psicológica neste campo.”

 

 

*Aconselho ler o livro acima resumido (Psicologia da Diabetes, de Isabel Lopes da Silva), ótima referência, tanto para acessar a bibliografia, como para ampliar a compreensão dos aspectos psicológicos envolvidos na Diabetes.

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